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姓 名 |
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工作证号 |
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中层单位 |
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留学项目名称 |
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申请留学国别 |
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申请留学期限 |
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拟出国日期 |
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回国日期 |
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派出渠道 |
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填表说明
1.表格应认真、如实填写表中相关内容。
2.表格一律使用A4纸打印，除个人签名处及第四项“留学人员所在单位负责人审核意见”应手签名外，其他部分均应打印。
3.表格第一项“拟申请公派留学人员申请表”栏、第二项“海外研修计划”栏中的有关内容应立足于在专业领域上，具有突破性、可行性等；原则上应明确写出拟发表论文及申请科研项目的数量、级别等；“预期效果”原则上应明确说明科研等应达到的目标、撰写及已投稿发表的论文、期刊等。应在申报时填写并送交人力资源与社会保障处团队培养科（行政楼820备案）；
4.表格第三项“留学人员及海外导师基本情况表”栏，应按照海外合作者/导师简介中相关内容详细填写。
一、拟申请公派留学人员申请表
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㈠申请人员自然情况 |
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姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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政治面貌 |
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专业技术职务 |
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行政职务 |
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婚姻状况 |
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最后毕业学历、专业及时间 |
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在读学位及时间 |
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现从事专业 |
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外语语种、成绩及时间 |
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申报留学项目名称 |
1.
2. |
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申请留学国别/地区、期限 |
1.国别/地区： 期限： 月 2.国别/地区： 期限： 月 |
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申报
留学
身份 |
在相应选项中的[ ]打“√”
1.高级研究学者[ ] 2.访问学者[ ] 3.博士后研究[ ] 4.攻读博士学位[ ]
5.联合培养博士研究生[ ] 6.攻读硕士学位[ ] 7.出国教师[ ] 8.中方经理[ ]
9.汉语教师[ ] |
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联系方式 |
固定电话： 手机： E-mail： qq： |
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申
请
人
简
历 |
年 月—— 年 月 |
学习、工作经历（大学及以上阶段） |
职务/身份 |
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曾留学经历 |
年 月 日—— 年 月 日 |
国别/地区及研究机构名称 |
留学身份 |
留学专业及使用语言 |
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㈡近五年以来教学、科研情况（不足请加附页） |
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1.教学情况 |
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授课名称 |
授课对象 |
授课起止时间 |
是否双语授课 |
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2.论文、著作情况（收录情况应注明 SCI、EI、ISTP、SSCI、CSSCI、转载等） |
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期刊号 |
题目 |
刊物名称 |
收录情况 |
主要合作者 |
排名 |
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3.科研课题情况 |
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起止时间 |
项目名称及编号 |
项目级别 |
项目来源 |
经费额度 |
本人排名 |
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4.获奖情况 |
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获奖时间 |
获奖名称 |
颁奖单位 |
获奖等级 |
本人排名 |
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5.专利发明情况 |
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授权公告时间 |
专利名称 |
专利授全国 |
专利号 |
本人承担部分 |
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备注 |
1.所在学科名称、层次 |
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2.在读学位导师意见： |
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二、海外研修计划
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（如篇幅长可加附页，3000字以内）
1．拟留学专业（研究课题），特别是拟研究方向国内外研究情况：
2．申请人在拟留学研究方向上已取得的研究基础：
3. 拟研修的具体科学/技术问题：
4. 拟留学单位在拟留学研究方向上的研究水平，国际影响力及研究条件：
5. 出国留学预期目标、研修计划、方法及时间安排：
6．回国后的后续研究计划，以及申请人已拥有的相关研究条件：
7．公司本学科目前研究状况
8．公司本学科研究条件
9．其他
本人签字：
年 月 日 |
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系科室负责人签署意见（应认真审核并明确说明其研修计划的可行性）
负责人签字：
年 月 日 |
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中层单位负责人签署意见（应认真审核并明确说明其研修计划的可行性）
负责人签字：
（公章） 年 月 日 |
三、海外单位、导师基本情况表
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外方院校基本情况 |
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国外进修单位名称 |
中文名称 |
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英文名称 |
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国际排名 |
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在国外从事专业 |
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在国外研究课题 |
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外方导师或合作者基本情况 |
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姓 名 |
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性别 |
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国籍 |
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职称（Title） |
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E-mail |
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联系电话 |
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联系传真 |
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邮 编 |
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国外联系地址 |
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具体专业 |
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所属科系 |
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出版物或
主要作品 |
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是否是本专业、本学科一流专家 |
是【 】、 一般【 】、 否【 】、 不好评价【 】 |
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你对导师或
合作者的评价 |
学术水平 |
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经费情况 |
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实验室条件 |
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你同合作者或导师建立联系的主要途径是 |
已有合作关系【 】 国内专家指导【 】
国内同行介绍【 】 查询互联网【 】 |
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经过这次进修，你同合作者或导师以及实验室建立了 |
合作关系【 】 合作项目 【 】
一般联系【 】 未建立联系【 】 |
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更多
信息 |
你还认识或知道哪些著名学者？他们的研究方向、学术排名及联系方式是：
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